@Un control al Casei de Asigurări de Sănătate (CAS) Iași a demonstrat că Maternitatea „Elena Doamna” din Iași deconta servicii medicale pe care nu le putea justifica@ Documentele prin care unitatea medicală trebuia să demonstreze serviciile decontate erau incomplete sau nu consemnau toate serviciile necesare pentru tariful solicitat@ Astfel, CAS a impus Maternității „Elena Doamna” din Iași sancțiuni în valoare de 47.288,76 lei@ Deoarece spitalul nu a vrut să plătească sancțiunile impuse, s-a ajuns în instanță
Casa de Asigurări de Sănătate Iași a desfășurat în perioada 11 mai – 12 iunie 2023 un control operativ în cadrul Maternității „Elena Doamna” din Iași. În timpul controlului s-a verificat modul de respectare de către furnizor a clauzelor contractuale și verificarea respectării modelului de pacient pentru spitalizare de zi contractuală. Unitatea medicală a trebuit să prezinte raportările încărcate în Sistemul Informatic Unic Integrat al CNAS aferente spitalizărilor de zi pentru lunile noiembrie 2022, decembrie 2022 și aprilie 2023. Au fost descoperite numeroase nereguli. Au fost identificate situații în care pacienta plătea pentru consultație/ecografie, deși respectivele servicii erau incluse în modelul de pacient decontat prin CAS, unele foi de spitalizare de zi (FSZ) erau necompletate sau completate sumar, unele investigații paraclinice prevăzute în modelul de pacient nu rezultau ca fiind efectuate. CAS Iași a identificat situații în care biletul de trimitere provenea chiar de la spital, fiind emise chiar de medicul care raporta spitalizarea de zi. De asemenea, au fost au fost identificate FSZ-uri în cazul cărora serviciile consemnate nu justifică întocmirea şi decontarea unei foi de spitalizare de zi.
Spitalul nu vrea să plătească sancțiunile impuse de Casa de Asigurări de Sănătate Iași
Conform Raportului de control nr. 6953/2023, Casa de Asigurări de Sănătate Iași a imputat Maternității „Elena Doamna” suma de 47.288,76 de lei, din care 2.091,18 lei reprezintă diminuarea cu 0,5% a valorii contractului pentru spitalizarea de zi, 13.498,90 lei – contravaloarea unor foi de spitalizare de zi necompletate sau completate sumar ori care nu justificau decontarea, 29.983,35 lei – contravaloarea unor foi decontate la tarifele corespunzătoare, dar pentru care CAS a constatat că nu fuseseră efectuate toate serviciile obligatorii, iar 1.715,33 lei reprezintă accesorii calculate până la 13 iunie 2023. Maternitatea „Elena Doamna” nu a contestat raportul de control, dar nici nu a achitat sancțiunile impuse, astfel că CAS Iași a dat-o în judecată și a câștigat procesul. În instanță, Maternitatea „Elena Doamna” a susținut că CAS nu a dovedit că serviciile medicale au fost efectiv plătite, că raportul de control nu detaliază suficient modul de calcul al sumei și că lipsa unor rezultate ale analizelor din foile de spitalizare nu înseamnă că acestea nu au fost efectuate, unele analize necesitând mai multe zile pentru obținerea rezultatelor.
„Admite cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE IAŞI , în contradictoriu cu pârâtul SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICĂ GINECOLOGIE ELENA DOAMNA IAŞI. Obligă pârâta să plătească reclamantei suma de 47.288,76 lei, reprezentând obligaţie contractuală neexecutată. Cu drept de apel în 30 de zile de la comunicare, ce se va depune la Judecătoria Iaşi”, se arată în decizia instanței.
Maternitatea „Elena Doamna” a făcut apel, iar dosarul se află acum pe rolul Tribunalului Iași.
